martes, 9 de noviembre de 2010

Caso Clínico N.° 3

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquía. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, T° 37,5°C.

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2° mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

PREGUNTA N°1

¿Cual es el (los) diagnóstico(s) más probable(s) de la paciente?
  • Aborto incompleto
  • Aborto espontáneo
  • Aborto Séptico
  • Aborto completo
  • Aborto provocado
  • Amenaza de aborto
Esta paciente ya no está cursando por una amenaza de aborto, ya que presenta dolor y la metrorragia, a los cuales se les asocia una alteración del cuello y la expulsión de restos ovulares, ambos indicadores de un aborto en curso. Tampoco presenta alteraciones hemodinámicas, o una fiebre marcada como para decir que esté en un aborto séptico. Por ello los diagnósticos probables son Aborto completo o incompleto, que debe ser estudiado con ecografía para confirmar o descartar la presencia de restos ovulares en el útero. Haciendo la diferencia si es espontáneo o provocado, es importante señalar que la paciente no presenta laceraciones en el canal vaginal o cuello, que indique algún tipo de manipulación, y que el antecedente de dismenorreas pudiera indicar algún problema orgánico en la niña. Ahora, dado el antecedente de ocultarle la información a sus padres, no hay que descartar por completo la posibilidad de haber incurrido a algún método de inducción de aborto, por lo que es importante seguir indagando al respecto. Por lo tanto, hasta el momento lo más probable es que sea un Aborto espontáneo, faltando confirmar si es completo o incompleto.

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

PREGUNTA N°2

¿Qué debe hacer el médico?
Se encuentra en una situación bastante complicada, en la que por “protocolo”, debiera hablar con los padres, dado que es una menor de edad que presenta un cuadro que es una Urgencia gineco-obstétrica, en la que la vida de la niña se encuentra potencialmente en peligro. Se debe realizar un examen inocuo para el organismo, pero que definirá de mejor manera el cuadro que ella presenta, y nos orientará en cuanto al tratamiento y pronóstico. Estamos frente a una niña que nos pone una traba en nuestro actuar, pero que debemos tomar en cuenta. A pesar de ser una traba, es importante tomarle el peso que implica para ella, y no desentenderse. Es perentorio lograr una alianza con la niña, dándole toda la información estrictamente necesaria para que entienda la gravedad de su cuadro y la importancia de contarle a sus padres, ofreciéndole apoyo en ese proceso.

¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?
Están en conflicto la No Maleficencia v/s Autonomía. La no maleficencia se nos presenta al ser tan necesario realizar un examen que nos confirme el diagnóstico para poder tratarla, y que el hecho de no hacerlo (tanto el examen como el tratamiento posterior) por ocultar información, nos pone en una situación de maleficencia para con la niña, ya que deberíamos realizar uno o varios procedimientos, y no los estamos haciendo. Por otro lado, es una niña que tiene todas las posibilidades de ser una con madurez suficiente como para tomar decisiones, y si su opción es mantener en resguardo la información, tiene la Autonomía para hacerlo, y no podemos atentar contra ella.

Como nuestro deber es resguardar la vida en toda circunstancia, debemos tender a que predomine la no maleficencia, pero no atentando contra la autonomía, sino que ella ejerciendo su autonomía, pueda entender la importancia del examen que le significará la diferencia entre la vida y la muerte.

PREGUNTA N°3

¿Cuáles diría ud. que son las obligaciones del médico para…?

Con los padres ¿Qué derechos tienen?
Los padres tienen derecho a saber lo que pasa con su hija, por lo que es una obligación del médico darles información necesaria.

Con la paciente ¿Qué derechos tiene?
La paciente tiene derecho a recibir un trato adecuado, un diagnóstico y tratamiento de su patología. Tiene el derecho a recibir esto al igual que una mayor de edad, sin discriminación. Tiene además el derecho a expresar su autonomía y que esta sea acogida.

Con la sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?
Un médico tiene el deber de evitar el aborto, y promover el cuidado de una gestación, independiente de su edad, o condición socioeconómica, para que no se produzca un aborto. Esto es importante porque se debe proteger la vida del que está por nacer, manifestándose así la dignidad humana.

6 comentarios:

  1. Hola chicos!
    buen análisis....aunque a mí me parece que lo que hay que hacer, hospitalizarla y hacerle un legrado luego de verificar el aborto, está más o menos claro y para ello no necesitamos que los padres sepan la verdad de inmediato. Podríamos darle tiempo a ella para contarles.

    Si hay un tema con la autonomía en cuánto a derecho a decidir, consentir y al secreto médico. Y es acá donde se aplica el concepto del menor maduro, como aquel que puede recibir información, tomar decisiones y evaluar consecuencias en forma progresiva y a medida que alcanza la madurez.

    Si hay maleficencia implicada, en por ejemplo, lo que significa perder la confianza de esta niña en el sistema sanitario. Si ella se siente juzgada, pasada a llevar, debemos considerar que será mucho más difícil planificar su futura vida sexual, cerrar bien este proceso con el duelo que implica, buscar ayuda si las cosas se ponen mal en la familia, ó tal vez ya sea un núcleo disfuncional, que causó todo en un principio!

    para pensar.....

    nos vemos el miercoles

    dra Titi

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  2. Creo que unos de los caminos que el médico puede seguir en este caso, es entregarle toda la información necesaria a la paciente, para que dimensione lo ocurrido y sus implicancias tanto biológicos, como familiares, en el sentido de su relación con los padres.
    A mi juicio, es esencial establecer una buena relación médico paciente, e incentivar a que la joven cuente lo ocurrido a sus padres. Por esto, la hospitalización la encuentro como una instancia en que podría llevarse este proceso. Esto es lo ideal, lo cual resguarda todos los principios antes citados.

    Como ya se hablo antes, contar a los padres, sin respetar a la paciente, atenta al principio de autonomía, y además el principio de no maleficencia se respeta a medias. Por un lado se respeta, porque vamos a hacer pública la condición de la paciente, por lo tanto se pueden dar todos los resguardos a la situación; pero si se cuenta, a la vez, y concuerdo con la dra. se puede romper la relación médico paciente, y alterar todas las relaciones posteriores con el equipo de salud, lo cual implica no poder realizar una serie de intervenciones que pueden beneficiar a la paciente.


    En caso que exista una negativa de contar, creo importante determinar la capacidad de discernimiento y responsabilidad de la joven. Como la dra. lo citó, es todo un tema en este caso el menor maduro.El gran problema que veo en esta opción es de tipo médico legal. Los menores son independientes y responsables legalmente después de los 18 años, antes están bajo la protección de su tutor legal, el cual vela por todos los intereses del menor.
    Si en la eventualidad de que no contemos a los padres, y si llega a pasar algún tipo de complicación, se produciría un tremendo problema, quedando el dr. encargado del caso en problemas legales por no contar a los tutores correspondientes; por lo que creo que contar no es opción en este caso. Además no se respetaría la no maleficencia, ya que estaríamos ocultando información, que podría generar eventualmente apoyo y sostén de la paciente.

    Saludos, Daniel Ramos

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  3. Algo que podríamos seguir comentando además, es la posibilidad de un aborto séptico. Si bien puse que se descartaría por la estabilidad hemodinámica y ausencia de fiebre, nada me asegura que este cuadro pudiese eventualmente avanzar hacia un aborto séptico. Esto nos permite ganar un poco de tiempo en lo que refiere a hospitalizar a la paciente, para que sea ella quien cuente a sus padres. Es ella quien, desde su autonomía debe informar a sus padres, y para ello no debemos limitarnos a intentarlo nosotros solos. Para ello existe un equipo integrado por médicos, matronas y asistentes sociales, que pueden dar una orientación a la niña para que entienda la importancia de esto.
    Pero, como dijo Daniel, ¿que pasa si se nos complica?, legalmente los responsables de la niña son sus padres, y como tales pueden realizar acciones legales por no haberles informado la gravedad (o la potencial) del cuadro.
    Debemos actuar de manera de proteger la integridad de la niña, su autonomía y por supuesto, no ser maleficiente, ya que por intentar hacer las cosas como creemos que deben ser (por ejemplo contarle a los padres), haremos más daño del que ya está hecho.
    Primum non nocere

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  4. Ojo que la paciente se encuentra con taquicardia y el flujo vaginal se encuentra de mal olor, así que yo no descartaría el aborto séptico de manera tan tajante.

    Aunque no está en su reflexión, pero si lo comenta Nico más adelante, es importante empezar por establecer una buena relación con la niña de manera que sea ella la que le cuente a sus padres sobre lo ocurrido. Así respetamos su autonomía y damos en el clavo para que ella adopte una posición proactiva sobre si misma y quizás en un futuro..sobre su bebé. Además le estamos demostrando que es posible confiar en el equipo médico, lo que podría incentivar a que se realice más controles futuros, etc.

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  5. Estimados:

    Concuerdo con los comentarios anteriores respecto de la necesidad de que los padres sepan lo que ocurre con su hija, por razones legales tanto como éticas.
    Me parece además importante plantear la pregunta respecto a la espontaneidad del aborto, puesto que se trata de una adolescente, que aún sospechando el embarazo decide ocultarlo de sus padres, probablemente por temor a ser reprendida. En este contexto es fundamental lograr una alianza terapéutica con la paciente, a fin de obtener toda la información al respecto, puesto que si fue un aborto inducido existe un riesgo mayor de que estemos frente a un cuadro de aborto séptico con el importante riesgo que esto implica.

    Quisiera además plantear una interrogante que me surge al imaginar el ambiente emocional que rodea el caso: ¿Está la paciente realmente apta en este momento para ejercer su Autonomía?
    Independientemente de la edad de la paciente, que nos podría hacer pensar que tiene la madurez necesaria para tomar decisiones importantes respecto a su vida, en este caso la opción de no contar a sus padres se ve motivada aparentemente por el miedo, lo que debe ser considerado al momento de analizar lo que implica el mayor beneficio de la paciente, puesto que por pretender respetar una autonomía dudosa podemos caer en una maleficencia franca al ocultar información relevante a los padres de la paciente.

    Saludos,

    Carlos Sáez Muñoz

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  6. Este es un buen caso para ilustrar las diferencias entre la ética (principialista, como la aplicamos en la asignatura) y la ley (normativa y obligatoria).
    Voy a simplificar la situación diciendo que el caso se trata de una menor de edad que pide a un médico ocultar información a la que sus tutores legales tienen derecho.
    Desde el punto de vista legal corresponde, en mi opinión, informar a los padres de la situación y evitar posibles sanciones al médico. A mi parecer, el menor maduro ejerce el derecho a tomar sus propias decisiones cuando sus tutores lo consideran capaz y cuando esto no vulnera los derechos de otros. De otra manera, me temo, sus tutores tienen precedencia.
    Sin embargo, desde el punto de vista ético la situación es menos clara. La menor es sujeto de derechos tanto como sus padres, y puede argumentarse que desde el momento en que es capaz de tomar una decisión racional sobre sí misma nadie puede imponer sus derechos sobre ella.
    Creo que la solución óptima es intentar que sea la propia paciente quien informe a sus padres la situación, teniendo el médico la función de explicarle a la menor los pros y contras de su decisión en su situación clínica.
    La doctora plantea además un argumento utilitarista en cierto sentido, ya que propone tomar la decisión de respetar o no la autonomía de la menor basándose en su potencial relación futura con el sistema de salud. Es decir, decidir no en base a los méritos de cada postura, sino realizando una "inversión" en la autonomía de la paciente para lograr mayor confianza y fidelidad en el sistema sanitario, en desmedro de sus padres.
    Aunque no niego la atracción que siento por el argumento, creo que abre una interesantísima e incierta discusión bioética que escapa a los alcances de este caso clínico.

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