Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolaou.
La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, ésta le comunica que tiene una NIE 1 asociada a cervicopatía por HPV.
La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.
¿Tengo cáncer? Si no tengo ahora, ¿tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El Pap tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos? ¿Qué es lo que hay que hacer? ¿Cómo me sucedió esto?
1. ¿Cómo le informaría usted a la paciente de las preguntas anteriores?
La neoplasia intraepitelial 1 (NIE I) no es cáncer, sino que es una patología que altera la normal barrera del cuello uterino, el cual tiene probabilidad de llegar a un cáncer, siendo de esta manera una lesión premaligna. El NIE 1 en más de la mitad de los casos (70%) regresan y se mejoran de forma espontánea, quedando un porcentaje que persiste con la lesión en forma estable, y un porcentaje mínimo que progresa a NIE 2 y 3 y eventualmente a cáncer.
El PAP tiene falsos positivos y negativos. Se estima que tiene una sensibilidad de un 50-60% para el diagnóstico de atipias histológicas, pero su especificidad es de un 90-99%. Los falsos positivos son de un 16%, y los falsos negativos de un 20%. Esto se traduce en que el examen no va a detectar a todas las pacientes con alteraciones, pero si la detecta, es muy seguro que tenga una lesión.
Se debe tener un control seriado (clínico y con PAP) en forma periódica, para poder controlar la progresión natural de esta lesión. En forma general tiene buen pronóstico.
¿Cómo le informaría que adquirió un virus?
Le informaríamos la verdad de cómo adquirió el virus. Que es de transmisión por vía sexual. Esto debido a que los beneficios que obtenemos con la educación y la toma de conciencia son mayores a ocultar esta información.
¿Tiene usted la obligación de hacerlo? ¿En qué casos la tiene?
Es obligación para el médico informar la forma en que adquirió el virus, ya que en esta enfermedad en particular, la infección por este patógeno es uno de los principales factores de riesgo y etiologías que explican su cuadro. Por tal razón, nos permite educar a la paciente, y poder tomar todas las medidas correspondientes.
2. Una persona con ETS tiene más posibilidades de tener otra ETS. ¿Es esto una ETS?
Una persona con una ETS, tiene más riesgo de tener otra ETS dependiendo exclusivamente de sus factores de riesgo (promiscuidad, relaciones sexuales inseguras sin métodos de protección, etc.). En este caso se debe evaluar los antecedentes para poder sospechar en otras infecciones. Pero esta la salvedad, que este tipo de infección es altamente prevalente en la población general, por lo que dada su alta prevalencia no da para pensar en otras infecciones de transmisión sexual si es que no existen factores de riesgo.
3. La paciente quiere que le explique a su marido. ¿Qué le dice usted?
Primero es indispensable encontrar un lugar cómodo y resguardado. Se le debe explicar con naturalidad, sin caer en entonación de alarma o gravedad. Le explicamos que es una infección altamente prevalente en la población general, y que corresponde a una enfermedad de transmisión sexual que frecuentemente es de curso asintomático, y que puede generar las lesiones que tiene su pareja. Realizamos educación de la pareja. Creemos que no es importante explicar la posible forma de la transmisión puntual de la infección.
4. La paciente le comenta que, para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. ¿Existe alguna vacuna que las proteja?
Existe una vacuna que permite inmunizar en contra del virus papiloma humano. Es necesario indagar en las edades de las hijas, porque para que se eficaz, se ha demostrado que se debe aplicar antes del inicio de la vida sexual. De todas formas, es eficaz una vez comenzada la vida sexual, pero depende exclusivamente del azar de no haber tenido una relación en donde se haya adquirido el virus. Le aconsejaríamos que vacunara a sus hijas, ya que se ha demostrado una eficacia de un 70 al 95% de protección en contra de las cepas más prevalentes que generan el cáncer cervicouterino. Además es importante educar acerca de las conductas sexuales seguras y saludables.
Amigos y amigas del Blog:
ResponderEliminarHemos decidido desarrollar el caso 4 antes que los otros, debido a que todos los integrantes del grupo hemos pasado por unidades dedicadas a la ginecología general; por tanto, hemos podido comentar de mejor manera este caso con nuestros docentes de clínicas.
Saludos, Daniel
Hola chicos
ResponderEliminarme parece bien el desarrollo del caso, pero ojo con las definiciones de falsos positivos, negativos, especificidad y sensibilidad, porque en otros blogs mencionan un % mayor de falsos negativos, y la interpretación que hacen ustedes en su respuesta está mal. Revísenla!
Ahora, la obligación de decir cuál es el mecanismo de contagio del virus papiloma, no es sólo por educarla, sino porque es una muestra de respeto a la autonomía de esta mujer, darle información respecto a lo que la aqueja.
Les recomiendo revisar el articulo del Dr Beca sobre aspectos eticos de la vacunación contra VPH, que está en la pagina del centro de bioetica UDD. Esto porque en su respuesta no hay mención al factor económico que implica recomendar esta vacuna a nuestros pacientes. Eso llevado al campo públido, da para aún mayor discusión.
nos vemos el miércoles!
dra Titi
Estimados Todos
ResponderEliminarEfectivamente, hubo un error de tipeo en cuanto a los falsos negativos, que sale 2%, pero debería salir 20%.
Además es importante recalcar que si bien no va a detectar a todos los casos, tampoco significa que los detectados sea tan probable la patología. Por tal razón existe la garantía que a esta paciente se le derive a una Unidad de Patología Cervical dentro del plazo de 1 mes, donde se le realizará una Colposcopía, que de resultar normal será controlada en APS con PAP en un año, y de resultar anormal, se le realizará biopsia para poder confirmar el diagnóstico.
De esta manera debemos dejarle muy en claro a la paciente que de ser una NIE I, tiene buen pronóstico y manejo, y que no estará sola en el proceso.
Respecto a la pregunta sobre informar, considero que más allá de educar, es tal como dice la doctora, un respeto a su autonomía, porque ella debe saber cómo se contagió, tiene derecho a saber por qué le esta pasando esto.
Revisando el artículo del Dr. Beca, es interesante traer a este caso, primero el costo como dijo la Dra., tiene un costo de $200.000 por persona, por dosis (son 3 dosis), y requiere que se aplique antes del inicio de la actividad sexual, más específicamente a lis 12-13 años. Efectivamente debemos constatar el nivel económico del que estamos hablando, siendo una vacuna que sólo se encuentra disponible para uso privado, si puede financiarla o no. Si bien tiene muy buena efectividad, a nivel poblacional, el costo-beneficio aun no da para aplicarlo a toda la población, siendo un recurso que atenta contra el principio de la justicia, teniendo sólo las mujeres de mejores recursos el acceso a este bien.
Además, independiente del dato económico, aún no se ha evaluado el impacto negativo que pudiese tener el vacunar contra esta ETS, sobre la actividad sexual de las niñas, que considero que es un tema muuy importante, y pensaba que nunca se había planteado, pero el Dr. Beca lo menciona en su artículo. Una niña vacunada puede interpretar que esta protegida de tener una infección, pudiendo desencadenar un inicio precoz y descuidado de la actividad sexual.
Opinión personal: Por lo tanto, si es una familia de escasos recursos, personalmente preferiría no recomendarle la vacuna, por el costo que significa, y porque al ser de estrato más bajo, por ende según estudios tendría menor educación, y así mayor riesgo de tener actitudes no favorables para su desarrollo sexual.
Estimados amigos:
ResponderEliminarDoy mis disculpas, al igual que Nicolás, por el error que tuvimos en la información de los falsos negativos. La interpretación correcta de dicha información sería: "Si un resultado sale positivo, no existe entera segura posibilidad de su positividad; lo mismo si es que sale negativo,no da entera seguridad de su negatividad". A luz de esto, es indispensable evaluar los factores de riesgo de la paciente: Edad, número de parejas sexuales, protección de relaciones sexuales, etc., estos elementos nos podrán orientar si corresponde a una lesión benigna o maligna. Junto con la evaluación clínica integral que se debe hacer con toda paciente.
Más aún, como Nicolás mencionó anteriormente, al tener un resultado positivo, la paciente se deriva a la unidad de patología cervical correspondiente, y se lleva a cabo estudio para corroborar dicha condición.
Las condiciones premalignas y malignas cervicales se asocian en cerca de un 98% al virus papiloma humano, siende este el principal factor etiológico. Por tanto es importante entregar a la paciente esta información, con el fin de que conozca el evento patológico que la aqueja, y como lo dice la dra. para que pueda ejercer su autonomía desde una mejor posición. El conocimiento de cómo y por qué se infectó, y por qué tiene su enfermedad, son cruciales para las decisiones futuras.
En cuanto al ámbito económico de la vacuna contra VPH, sus costos son elevados. Y por tanto, y concuerdo con Nicolás debemos conocer el estado y capacidad socioeconómica de la paciente para que sea una intervención real, de lo contrario, sería bueno explicar a la paciente de que a sus hijas pudiera educarlas en el ámbito de la sexualidad (sacarle el tabú característico que existe de estos temas en nuestro país). La educación es gratis y si se logra es muy eficaz. Junto con esto explicar que el uso de métodos anticonceptivos de barrera son eficaces para evitar la infección por VPH; correctamente utilizados su efectividad se aproxima al 100%.
Para finalizar mi comentario, queria exponer una situación que ocurrio hace unos años con la vacuna de VPH en Inglaterra. Se instauró un plan de vacunación para todas las adolescentes con el fin de prevenir la infección por este virus, y el posterior desarrollo de enfermedades cervicales. Pero en vez de que la población acudiera a vacunar a sus hijas, rechazaron ésta, con el argumento de que si se vacunan tendrían un elemento que incentivaria al sexo sin cuidado y la promiscuidad, por tanto muchas adolescentes no fueron vacunadas.
Creo que la educación es importante en esta área, no sólo educar en la prevención de embarazo (que según estudios es lo más que preocupa a una adolescente), sino que también en la prevención y control de las enfermedades de transmisión sexual.
Saludos,
Daniel Ramos.
Estimados:
ResponderEliminarPrimero que todo quisiera reiterar las disculpas por el error cometido respecto de los falsos negativos. Es importante tener en consideración al interpretar un test de screening como éste, que suelen tener alta sensibilidad pero una especificidad no tan alta, que son métodos usados solo para seleccionar pacientes en quienes los exámenes más específicos tendrán mejor rendimiento, por lo que es importante dejar esto claro a la paciente para evitar generar miedos y dudas, lo que constituiría una iatrogenia verbal.
En casos en que el PAP está alterado, es necesaria la realización de una colposcopía para continuar el estudio de la lesión.
Respecto a la entrega de información, creo que se debe informar a la paciente sobre su patología y responder todas sus dudas, teniendo en cuenta la autonomía de la paciente. Creo que se debe informar a los pacientes toda vez que soliciten información, y en caso que no la soliciten, ofrecer la oportunidad, para evaluar si existe interés en saber, o si el paciente no ha preguntado porque no desea realmente saber. Esto adquiere mayor importancia en casos como éste, en que se trata de patologías contagiosas, lo que implica riesgo de daño a terceros.
Respecto del riesgo de presentar otra ETS, debido a que esta asociación se debe a la presencia de factores de riesgo, más que a la infección por si misma, no creo que exista mayor riesgo, tal como comentaron mis compañeros anteriormente.
Para finalizar este comentario, quisiera agregar algunas reflexiones respecto a la vacuna contra el VPH:
El Dr. Beca en su artículo comenta que el vacunar sólo a los sectores con mayor poder económico atenta contra el principio de Justicia, con lo que estoy de acuerdo, puesto que aumenta las diferencias entre los diversos sectores de la población y genera inequidad, lo que es éticamente reprochable. Sin embargo, pienso que de ser factible, la vacunación debe ser recomendada, puesto que se conoce su alta eficacia y no recomendarla sería negar una medida que sabemos útil para evitar el cáncer cérvico-uterino, y por lo tanto un acto maleficiente por parte del médico.
En caso de no ser posible la vacunación por factores económicos, creo indispensable que se entreguen todas las herramientas de educación sexual a la población, a fin de resguardarla y para intentar evitar que la situación económica implique un riesgo mucho mayor debido al acceso deficiente a la vacuna y además a la educación sexual.
La no existencia de un programa de Educación Sexual a nivel de educación pública implica una transgresión al principio de Justicia mucho mayor a mi juicio que lo que podría significar el impacto de la vacuna, porque además incide en mayor tasa de embarazo adolescente, deserción escolar y contagio de otras ETS.
Respecto a los planteamientos sobre el posible inicio precoz de la actividad sexual por estar una adolescente vacunada, a pesar de que no existe mucha evidencia científica al respecto, pienso que no influiría de manera importante, puesto que es sabido que los adolescentes en esta materia actúan motivados en gran medida por el temor al embarazo más que al riesgo de contagio de enfermedades. Además, podríamos hacer la comparación con la introducción del uso del condón en este mismo grupo etáreo, lo que no ha significado desinhibición sexual, por lo que nada indica que esto puediese ocurrir con la vacuna contra el VPH.
Finalmente, pienso que es importante brindar la opción de vacunación a las personas que no tienen los medios para pagar la vacuna, aplicando subvenciones u otras estrategias, puesto que éste sector de la población acumula mayor cantidad de factores de riesgo, lo que hace la vacunación más necesaria que en otros grupos poblacionales.
Saludos,
Carlos Sáez M.
Adjunto el link a un artículo que discute el efecto de la vacunación sobre el inicio de la actividad sexual en adolescentes.
ResponderEliminarhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1459599/pdf/bmj33201106.pdf
Saludos,
Carlos Sáez M.
Me gustaría comentar sobre la obligación del médico a informar a la paciente.
ResponderEliminarEl médico tiene en su poder una información vital para una persona, en relación a conductas y decisiones que se deberán tomar a partir de ella. Esta información no es propiedad del médico, y es su obligación entregársela a su dueña. Pero qué es lo que pasa cuando ella no quiere recibirlo?. Existen muchas situaciones en que la información puede no ser entregada, pero cuando respecta a enfermedades que implican un agente infeccioso, el bien común prima por sobre la autonomía de una sola persona.
Este caso representa una lesión pre neoplásica, en el contexto de una infección por el Virus del Papiloma Humano, considerado una infección de transmisión sexual. Sin embargo, sabemos que una de las patologías de oblicación obligatoria, son las enfermedades de transmisión sexual (Decretos supremos 158 y 147 http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/notifique.htm#1), por lo que podríamos pensar además, que la información no solo es importante para la paciente, sino también para la sociedad. El problema es cuando nos ponemos a analizar qué es lo que considera la ley una Enfermedad de Transmisión secual, nos encontramos con que en el Decreto N°206 (http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/85383efe78a6f5b8e04001011e015924.pdf)
dice:
Artículo 5°.- Todo médico cirujano está obligado a notificar a la autoridad sanitaria
correspondiente, los casos de infecciones de transmisión sexual que, en el ejercicio profesional, diagnostique como tales, en la forma y plazo que se establecen en la reglamentación vigente sobre notificación de enfermedades transmisibles.
Por lo tanto decimos que DEBEMOS avisar a las autoridades, pero más arriba, se nos aclara la película en el Artículo 2:
Artículo 2°.- Para los efectos del presente reglamento se consideran infecciones de transmisión sexual las siguientes: sífilis en todas sus formas, infecciones por Neisseria gonorrhoeae, infecciones genitales por clamidias, infecciones genitales por micoplasmas, condilomas acuminados, herpes genital, linfogranuloma venéreo, chancroide e infección por VIH.
Así, nos deja de lado toda manifestación no condilomatosa del VPH, siendo la NIE una de ellas.
Por lo tanto, tenemos un deber para con la paciente, y no con el estado, de informarla, porque es una enfermedad que tiene cierto potencial de malignización y frente a un tratamiento y seguimiento oportunos, se puede evitar una progresión desfavorable. Además nos permite evaluar la posibilidad de otras ETS, previamente no diagnosticadas, que pudiesen determinar otras conductas legales a realizar.
Siguiendo con la discusión de la vacuna contra VPH, creo que es necesario balancear la información disponible versus la información que falta por determinar, para recomendar el uso individual o masivo de la vacuna dentro de una comunidad. Como ya se ha mencionada anteriormente, existen argumentos en contra del uso de la vacuna, como por ejemplo: el alto costo de sus dosis, lo cual compromete la relación costo-oportunidad; la limitada eficacia en donde existen genotipos no cubiertos por la vacuna; la falta de estudios que demuestren su efectividad a largo plazo; el posible incentivo a la actividad sexual. Y existen estudios que avalan el uso de la vacuna, en donde se ha demostrado su efectividad a corto plazo, existiendo además modelos matemáticos que estiman una efectividad de la vacuna por cerca de 12 años. Sin embargo va a ser necesario esperar los resultados de efectividad a la largo plazo, y poder ver si existe un cambio en la historia natural de la enfermedad producida por el virus.
ResponderEliminarEn relación al deber de informar a la paciente, creo que es sumamente necesario, ya que como lo dije anteriormente, nos permite respetar la autonomía de la paciente, haciendo saber a ésta como se contagio, como evoluciona esta enfermedad, etc.
En cuanto a informar a las autoridades sanitarias, como lo explico Nicolás, no existe un decreto que obligue a notificar todas las manifestaciones clínicas del VPH. A mi juicio, creo que es sumamente importante informar a la autoridad sanitaria cualquier manifestación del virus. Con un mejor control epidemiológico podremos conocer a ciencia cierta el verdadero impacto de la infección, los genotipos más frecuentes del virus, y la forma en que se comportan los pacientes que han sido vacunados, y así poder contribuir con evidencia a la efectividad de la vacuna.
El problema con lo último que dijiste es que es la autoridad la que le tiene que dar un fin a la información que tú le entregas. Estoy de acuerdo en que es lo mejor, que idealmente debería existir un control, pero al no existirlo tu deber social llega hasta ahí, y hay que enfocarse principalmente en tu paciente, educarla, informarla, y si necesita que la ayudes a informarle a su pareja, hay que hacerlo con sumo cuidado, dejando en claro que no significa una infidelidad (por ser ETS) sino que perfectamente uno de los dos se lo puede haber contagiado con parejas anteriores. Uno esta siendo beneficiente al mostrarle toda esta información, ya que les permite comprender mejor su condición, y se genera un apoyo de la pareja que es muy dependiente de este primer acercamiento con el médico.
ResponderEliminarRespecto al deber de informar, creo importante entregar a la paciente toda la información que ella desee en relación a su enfermedad, calmando además sus ansiedades de esta manera y respetando su autonomía.
ResponderEliminarEn relación a la información a la autoridad sanitaria, la que no es requerida por la ley en este caso, creo que sería importante conocer la cifra exacta de pacientes infectadas con el VPH, porque esto permite tomar decisiones más acertadas al momento de decidir las políticas públicas en salud, como podría ser la decisión de implementar un programa de vacunación contra el VPH, lo que implicaría un beneficio no sólo para la paciente, sino para toda la población.
Un punto interesante de discutir respecto a la vacunación contra VPH es la manera en que ha sido promocionada, por parte de sus fabricantes. Más que una vacuna contra una infección, se ha promocionado como una vacuna contra el cáncer, lo que ha llevado a una mayor aceptación de la vacunación, y a una exageración del riesgo de cáncer en las pacientes adolescentes, en las que las tasas de cáncer cervicouterino son bajas, y al mismo tiempo se han dejado de lado los grupos que acumulan más factores de riesgo para contraer cáncer cervicouterino, que es en quienes debería enfocarse realmente el esfuerzo preventivo si lo que pretendemos es disminuir la mortalidad por esta patología. El pretender que la vacunación sea masiva podría ser beneficioso, pero no sabemos el impacto real en términos de disminución de la mortalidad por enfermedad maligna que esta medida tendría, versus una vacunación más dirigida de pacientes con un riesgo elevado de presentar la patología.
Este punto me parece interesante, porque revela un nuevo participante en la discusión, las industrias farmacéuticas, que también han influido por medio del financiamiento de estudios y de instancias de capacitación para intentar promover la vacunación en toda la población a fin de evitar el cáncer, lo que no ha sido probado que sirva, pues la vacuna se sabe efectiva para evitar la infección por VPH al menos a corto plazo, pero no existen estudios que evalúen el impacto de la vacuna en mortalidad por cáncer cervicouterino.
Un trabajo que discute este asunto se puede leer en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19690311
Saludos,
Carlos Sáez M.
Voy a tratar una aproximación etológica al posible cambio en la conducta sexual de los pacientes inmunizados con la vacuna.
ResponderEliminarEl principal argumento al respecto es que la vacunación crearía una falsa sensación de seguridad frente a las infecciones de transmisión sexual. No encontré estudios que evalúen directamente este cambio de conducta en el caso del VPH, pero existen datos en investigaciones del HIV que apuntan, por ejemplo, a que la entrega de condones generaría conductas sexuales de riesgo. También hay datos que indican que pacientes homosexuales masculinos solicitan la vacuna contra el VPH, de manera que no sea necesario disminuir una conducta sexual promiscua pese a tener un riesgo mayor de condilomatosis y cáncer de ano y pene.
Estaríamos, entonces, frente un caso de aplicación del "efecto Peltzmann", o de compensación del riesgo. Estos términos se refieren al efecto por el cual los individuos tienden a ajustar su comportamiento en respuesta a un cambio en la percepción del riesgo. Tomando algunas licencias, es similar al concepto de "daño moral" en los seguros de salud.
A falta de evidencia sólida en el caso de la vacuna contra el VPH, existen abundantes antecedentes de comportamientos afines en que la reducción del riesgo se ve contrarrestada por un aumento en la conducta de riesgo, como por ejemplo la nula incidencia del equipamiento de seguridad en la accidentabilidad de actividades como el ski y el ciclismo, y la mantención de las muertes por accidentes automovilísticos luego de la introducción del cinturón de seguridad y los frenos ABS.
Los datos anteriores pueden parecer ilógicos en un principio, pues todos cumplen probadamente la función para la que fueron diseñados. Lo que no es aparente es la MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA ANTE LA MENOR PERCEPCIÓN DE RIESGO y la REDISTRIBUCIÓN DEL RIESGO a terceros (transeúntes o, en nuestro caso, parejas sexuales), causada por el mismo aumento de la conducta de riesgo.
Con la exposición anterior quiero respaldar que la oposición contra la vacunación tiene bases más afines a la salud pública que a la bioética.
Pienso que la vacuna debe mantenerse disponible porque es beneficiente y respeta la autonomía de la población, y no debe argüirse en contra porque su costo la vuelve actualmente inviable como medida de salud pública, aunque pase a llevar el principio de justicia.
Estimados:
ResponderEliminarRespecto al comentario de Javier, en el que sugiere un posible aumento de las conductas de riesgo de la población tras la aplicación de la vacuna contra el VPH, pienso que la generalización al respecto podría hacernos caer en errores.
Si bien en algunos grupos, tal y como menciona Javier podría darse un aumento de las conductas de riesgo, es importante considerar que en el caso de los adolescentes la percepción de riesgo de contraer ETS es baja, y este grupo etáreo se preocupa principalmente de evitar el embarazo (de acuerdo a las encuestas realizadas al respecto por el Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente, CEMERA, de la Universidad de Chile), por lo que en este caso no se tendría una menor percepción de riesgo, puesto que la probabilidad de embarazo se mantiene igual.
Creo importante también considerar que una persona en pleno uso de su autonomía, puede decidir sobre sus conductas de riesgo, siempre que esté bien informada, y pretender evitar la vacunación por temor al "efecto Perltzmann" o de compensación de riesgo, es no respetar la autonomía de las personas, además de ser un pensamiento profundamente paternalista, al considerar a la persona como incapaz de tomar una decisión informada respecto a su comportamiento sexual y a su autocuidado.
En concordancia con lo anterior, creo que debe ponerse a disposición de la población la vacuna contra el VPH, respetando así el principio de Justicia, y además reconociendo la autonomía de las personas.
Saludos,
Carlos Sáez M.
Tal como lo plantea Javier, y yo el 29 de noviembre, no es un tema menor este efecto en la conducta.
ResponderEliminarComo dice Carlos, la gente en las encuestas en Chile declara utilizar los métodos de protección para evitar el embarazo, y aparentemente no para evitar el contagio de alguna ETS, pero yo considero que hay que tener mucho cuidado al utilizar esos datos... Me incomoda usarlos con tanta propiedad, porque esa encuesta está siendo utilizada con otros fines, y si queremos analizar la conducta de personas vacunadas, deberíamos disminuir el sesgo de selección, y sólo tomar aquellas personas con vacuna. El sentido común me dice que lo más probable es que salga lo mismo, pero pudiese haber cierta tendencia que me diga lo contrario.
Es por eso, que bajo la incertidumbre del efecto de la vacuna en el comportamiento, una opción que abarcaría más de certa el punto de vista bioético, sería ofrecerle la oportunidad de vacunarse, pero EDUCÁNDOLA a ella, su pareja y a sus hijas. Como un compañero dijo en la clase, el hecho de vacunar no obvia la obligación de educar. Es muy diferente entregarle una vacuna a una persona y decirle que con eso se previene el VPH y mandarla a la casa, que explicarle que sólo previene algunas cepas del VPH, y que por ninguna razón previene otras ETS, por lo que el tener la vacuna no significa "chipe libre", y no reemplaza los otros métodos de protección.
Estimados amigos:
ResponderEliminarEn cuanto a la utilización de la vacuna, creo que se debe esperar un buen tiempo para comenzar con su utilización, ratificando su utilidad y eficacia. Muchos de los datos expuestos por los fabricantes de la vacuna se basan en proyecciones matemáticas del comportamiento de la vacuna; a mi juicio, es necesario esperar un tiempo para poder darnos cuenta de la evolución natural de esta inmunización y así certificar su eficacia.
Además, en países como Finlandia Y EEUU, solo utilizando los métodos de control clínico (PAP, colposcopía, genotipificación VPH) han podido bajar sus tasas de Ca Cervico uterino (Finlandia: 5,3; EEUU: 7,0), mientras que en Chile existen tasas de 28. En un pasado estos controles eran inaccesible para la gran mayoría de las mujeres de nuestro país, pero gracias al plan AUGE se ha podido instaurar un plan que cubra a todo mujer de nuestro país. Pero aún así no se logra una total cobertura. Creo que que fortaleciendo el control clínico y la educación a la población podremos prevenir en gran forma el desarrollo de las enfermedades desencadenadas por VPH.
Pero a pesar de lo expuesto, una cosa es aconsejar el uso de la vacuna, y otro cosa es informar. Creo necesario a todas las pacientes informar acerca de esta vacuna, y de todas las medidas que se utilizan para la prevención de las patologías cervicales producidas por VPH. Así la paciente va a ser capaz de hacer mejor uso de su autonomía, y podrá decidir por su cuenta propia.
Cambiando del tema, me surge la siguiente pregunta ¿Es necesario pedir un test de VIH para esta paciente que se infecto VPH?.
A mi parecer, como el VPH es una enfermedad de transmisión sexual, uno debe sospechar de la infección por VIH, debido al factor de riesgo implicito en una infección de transmisión sexual, además un marcador de la enfermedad del sd. de inmunodeficiencia es la patología cervical (CCU). Dejo abierta esta pregunta a la discusión.
Saludos
Tampoco estoy de acuerdo con la acotación respecto de los adolescentes. Mezclar vacunación y anticoncepción, e intentar sacar conclusiones de ello, no es correcto. Pero, de todas formas, la vacunación está recomendada para pacientes que no hayan tenido contacto previo con el VPH, lo cual limita la oportunidad de su administración a la infancia y adolescencia, salvo excepciones.
ResponderEliminarAnalicé la conducta de compensación de riesgo porque es un argumento esgrimido en contra de la vacunación masiva contra el virus papiloma. Y pese a que su ocurrencia me parece plausible, no me parece suficiente para desincentivar el uso de la vacuna, pues es sumamente paternalista.
El problema que acarrea la opción que prefiero es que otras ITS no se previenen, y puede haber un cambio de conducta que exponga al individuo a ellas.
Como se comentó más arriba, lo óptimo es educar sobre sexualidad y sobre las limitaciones clínicas de la vacuna, además de vacunar, pues esto último no nos exime de lo primero. Así se refuerza la autonomía del individuo, sin privarlo del beneficio de la inmunización contra el VPH.
Dejo un interesante articulo de la Revista Médica de Chile (Rev Méd Chile 2009; 137: 991-994), en donde se discute la vacuna contra VPH.
ResponderEliminarEs una carta al editor del Dr. Felipe Cabello de la Universidad de Nueva York respecto a las recomendaciones de la Sociedad Chilena de Infectología de la vacuna contra VPH, y la replica a tal carta por el Dr. Miguel O'Ryan y la Dra. Maria Teresa Valenzuela, miembros de la Soc. Chil. Infectolog{ia.
http://www.scielo.clscielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009000700021
Muy interesante artículo el que nos muestra Daniel, pues analiza muchos de los puntos que hemos estado discutiendo acá.
ResponderEliminarRespecto al punto que comentábamos anteriormente, sobre las conductas de riesgo y el impacto de la vacunación al respecto, creo que lo central es la educación que se entregue a las personas. Si logramos una educación sexual efectiva y con una cobertura satisfactoria, podremos disminuir las tasas de contagio de ETS independientemente de la vacunación.
Me referí anteriormente a la encuesta de CEMERA porque ellos analizaban uso de métodos anticonceptivos en la adolescencia en esta encuesta, pero concuerdo con mis compañeros en que no se pueden extrapolar los resultados libremente a esta situación. Aún así creo importante rescatar que al momento de elegir métodos anticonceptivos los adolescentes piensan prioritariamente en el embarazo, por lo que creo que se podría intuir que el impacto de la vacunación en la elección de método anticonceptivo al menos, será marginal, si bien no sabemos cómo influirá realmente en el comportamiento sexual.
Un punto interesante que se comenta en el artículo del Dr Cabello al que hace referencia Daniel, es el del impacto de la vacunación sobre el actual programa de prevención del cáncer cervicouterino. En este sentido, el estar vacunadas podría hacer sentir a las pacientes a salvo de esta patología y resultar en una menor asistencia a sus controles y la no realización de Papanicolau. Debido a que sólo se ha probado el efecto de la vacuna para evitar la infección por VPH y considerando también que sólo protege contra algunas cepas de VPH, el disminuir la cobertura del programa que actualmente existe podría dar como resultado un peor control de la patología que si la vacuna no se implementase a nivel poblacional. En este caso, la vacunación masiva podría considerarse incluso maleficiente. Para evitar una situación como esta, es fundamental la educación a la población, para que las personas puedan tomar las precauciones necesarias y no se expongan a riesgos evitables.
Respecto a la detección de VIH que plantea Daniel, me parece un punto controversial. Por un lado, si consideramos que la infección por VPH es una ETS, el riesgo de padecer otra infección de este tipo es mayor, y el no sugerir la detección de infección por VIH sería maleficiente de nuestra parte, pues si existe infección es necesario iniciar la terapia lo antes posible para evitar complicaciones y contagio de otras personas. Sin embargo, el sugerir la detección de VIH podría inducir en la paciente dudas respecto a la fidelidad de su pareja (si es que no es infiel ella misma), y acarrear problemas matrimoniales serios, porque existe una percepción social de la infección por VIH como una patología que se da exclusivamente en población de alto riesgo. Además de esto, el VIH/SIDA es percibido como una "sentencia de muerte", por lo que podríamos generar niveles altos de angustia en la paciente si no explicamos correctamente los fundamentos de nuestra sugerencia.
Considerando lo anterior, creo que en caso de existir posibilidad de infección por VIH, es importante sugerir un test de detección, acompañado de la adecuada información al respecto para no alarmar innecesariamente a la paciente, y con la adecuada contención emocional.
Quisiera dejar una pregunta abierta para mis compañeros: En el caso de que una paciente con factores de riesgo y con otras ETS detectadas además de la infección por VPH, rehusara la detección del VIH, ¿Qué curso de acción sugerirían?, puesto que en Chile no se pude hacer este examen sin consentimiento de la paciente, sin embargo, podría ser un peligro para la salud de terceros.
Saludos,
Carlos Sáez M.
Contestando tu pregunta
ResponderEliminarEs bien especial el caso, ya que si tenemos una paciente con VPH a la que se le detectaron otras ETS, probablemente es una paciente que esta dispuesta a que se busquen estas (incluyendo VIH), pero si fuera así, nosotros tenemos un deber frente a una paciente en riesgo de darle todas las opciones, de explicarle el riesgo que ella presenta, y sobre todo que si ese riesgo llega a ser realidad, existe tratamiento.
Es importante considerar que legalmente un médico clínico tiene el deber de oportunidades y no de resultados, es decir, es nuestro deber entregar todas las herramientas, opciones o tratamientos para buscar un resultado, ya sea diagnóstico o curativo, pero este resultado no es nuestro deber.
Ahora, moralmente nosotros debemos velar por los mínimos éticos: no maleficencia y justicia. Yo soy no maleficiente al entregarle a la mujer toda la información necesaria y cerciorándome que lo entendió, y soy justo si le ofrezco opciones que estén a su alcance. Luego debo proteger los máximos éticos: la beneficencia y autonomía. Es aquí cuando nos encontramos con el problema. Ella puede no querer hacerse el examen, con lo que hace valer su autonomía, y si para ella lo bueno es no hacerse más examenes, yo estaría siendo beneficiente (con su punto de vista)...
Luego tenemos además un deber social, en el que debemos velar por la salud de la comunidad, y si tenemos una paciente con ETS, VPH, perfectamente puede tener VIH, y puede ser un "foco" de infección a terceros...
Considerando todos los factores legales, éticos y sociales, debemos intentar por todos los medios que ella acepte hacerse el examen, no obligarla, sino que desde su autonomía tome la decisión para beneficio suyo y de la comunidad.
Ahora, si con esto no funciona, uno puede plantearse la posibilidad de seguir atendiéndola en sus patologías ya diagnosticadas, intentando repetidamente, pero sutilmente convencerla. O darle la posibilidad de ser atendida por otro médico, porque uno ya le dio las opciones y ella no acepta...
Yo me inclino por la primera opción, que no abandona a la paciente y no se pierde la fe en que podrá entender la gravedad del asunto
Contestando la pregunta de Carlos, creo que frente a la paciente que planteas es sumamente necesario realizar un examen de VIH. Como lo expuso Nico, yo debo en primera instancia velar por los mínimos éticos implicados.
ResponderEliminarLa no maleficencia se reflejaría en que tengo las herramientas para poder pesquizar una enfermedad, y si es que la hay, poder tratarla; al contrario, si no la pesquizo, puede haber una evolución de la patología y eventualmente producir mayores complicaciones. Nosotros somos capaces de sospechar la infección debido a los factores de riesgo que se plantean en el caso.
La justicia se cumple por la posibilidad de que cualquier persona frente a factores de riesgo pueda tener acceso al examen, y además me permite proteger al entorno de la persona, particularmente a la pareja sexual de la paciente.
En nuestro país, se solicita el consentimiento informado para poder solicitar este examen, por lo tanto esto implica informar y educar al paciente, lo cual permite un buen uso de la autonomía.
En cuanto a la beneficencia, descartar la infección, o pesquizarla en estadios tempranos permite una mejor expectativa de vida.
Pero, volviendo al caso original, comenté la posibilidad de pedir un examen de VIH a la paciente modelo del presente caso con el Dr. Ibañez, y el me respondió que lo ideal es pedir este examen a toda paciente que se encuentre con algun estigma o signo de infección por VPH. Si bien la coexistencia de los virus en una persona sin factores de riesgo es baja, no es 0. Por lo tanto la pesquisa del virus VIH trae más beneficios que perjuicios. Pero me dijo también que en la práctica habitual era muy raro ver pedir un examen a estas pacientes. Debido a la sobrecarga de atenciones que implicaría tomar en forma rutinaria este examen.
Saludos
Daniel
No me parece evidente que insistir en la pesquisa de otras ITS no sea maleficiente. Etimológicamente, maleficiente es "el que hace un mal", y pese a que tenemos estadísticas que justifican la conveniencia de expandir el estudio, no tenemos la certeza. En nuestra sociedad occidental se respeta la decisión de rechazar la atención médica por parte de un individuo informado y en posesión de sus facultades mentales, aunque no estemos de acuerdo. Es más, en el caso del VIH, efectuar este examen sin el consentimiento ni la educación necesarios es punible.
ResponderEliminarCiertamente, la negativa nos parece absurda desde un punto de vista profesional, pero no tenemos las herramientas para rebatirla a un individuo que no acepta ayuda, lo cual hace que no pesquisarla y tratarla no sea maleficiente de suyo. Lo anterior no nos exime de sugerirlo.
Otro punto de vista sería considerar la situación una suerte de ejemplo del principio de doble efecto, donde buscamos el bien de respetar la autonomía de la paciente, y no el contagio y desarrollo de ITS aunque éste pueda ocurrir.
ResponderEliminarEl principio de doble efecto también puede apreciarse en un punto discutido anteriormente: la vacuna contra el VPH. El médico sabe que una vacuna tiene la posibilidad de causar reacciones adversas en quien la recibe, incluso la muerte. Sin embargo, lo que busca es inmunizar, y la mayor probabilidad de obtener este efecto en la población compensa los potenciales riesgos.