Paciente de 28 años, de profesión abogado, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolución fisiológica de 36 semanas.
Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que “había una conversación pendiente” sobre la vía de parto.
En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto normal, ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.
Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que, de no acceder a operarla, ella se cambiará de médico.
- ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
El parto vaginal, efectivamente, puede tener múltiples complicaciones, que son distintas a las presentadas por la cesárea.
En el parto natural existe para la madre el riesgo de trauma perineal, hemorragia del canal de parto, incontinencia urinaria, incontinencia fecal o constipación. Puede requerir una episiotomía, con riesgo de lesión del esfínter anal. Un manejo inadecuado de la placenta puede causar inversión uterina. El feto, por su parte, puede sufrir injuria craneofacial e intracraneal.
En el parto vaginal instrumentalizado estos riesgos son más numerosos. Con el uso de fórceps aumenta la probabilidad y gravedad de laceración vaginal, produce mayor disconfort postparto y puede lesionar el nervio facial del neonato. Con el uso de ventosas, aparecen el cefalohematoma, la hemorragia retiniana, y las hemorragias subaracnoidea y subgaleal. - ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea vs. un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
La cesárea tampoco es un procedimiento exento de riesgos. El paso por el canal de parto ayuda a la maduración pulmonar y a la eliminación de secreciones de la vía aérea del feto, efectos que se pierden en la cesárea. También aumenta el riesgo de laceración uterina, injuria vesical y ureteral, injuria del tracto gastrointestinal, atonía uterina, endomiometritis, tromboembolismo amniótico y aéreo, tromboflebitis pélvica séptica e infección de la herida operatoria.
Una mujer sometida a cesárea presenta algunos riesgos agregados en sus próximos partos, como placenta previa, placenta acreta y probabilidad de laceración uterina. Es más; en el evento de un parto vaginal después de una cesárea aumentan los riesgos de rotura uterina, endometritis y muerte materna, y aumenta el requerimiento de transfusión sanguínea. Por estos motivos, no es recomendable la cesárea en mujeres que desean tener más hijos.
- ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?
Lo hay. La paciente desea ser sometida a cesárea pese a no tener indicación obstétrica para ello, lo cual añade un elemento a considerar para el médico cuando deba explicar las alternativas a la paciente.
En términos simples, la paciente desea cambiar un procedimiento por otro para el cual no tiene indicación, debido al temor que el primero le produce. La decisión, entonces, está siendo tomada sin la información adecuada sobre riesgos y beneficios de cada opción, que el obstetra debe proporcionar.
Después está lo que el médico piensa indicado en este según su criterio, experiencia y la evidencia disponible. Pese a que la cesárea sin indicación obstétrica puede hacerse y, de hecho, se hace, es posible evaluar la situación desde un punto de vista basado en principios.
Autonomía. Estamos frente a una paciente competente, en plena posesión de sus facultades mentales, y ahora informada, quien libremente manifiesta su preferencia por la cesárea. De esta manera, aceptar o rechazar su solicitud implica respetar o no su autonomía.
No maleficencia. Si no se realiza la cesárea, se hace un mal a la paciente en el sentido de hacerle sentir un dolor que no quiere padecer, más la posibilidad de requerir igualmente la cesárea, pero como procedimiento de urgencia en un parto inicialmente vaginal, pero que se complicó.
Si, por el contrario, se realiza, la posibilidad de causar un mal es más ambigua. La evidencia disponible sugiere que la cesárea tiene más complicaciones que el parto vaginal tanto para la madre como para el feto, pero persisten datos contradictorios. Esto impide una postura unívoca frente a este tema.
Beneficencia. Realizar la cesárea causa un bien a la madre, pues se adecua a sus deseos. No realizarla atendiendo a un bien como fin es menos claro porque es difícil asegurar que efectivamente se cause un bien si no se realiza, por los mismos argumentos expuestos en el punto anterior.
Justicia. El procedimiento en cuestión no está disponible para todos los pacientes. En el sistema público de salud, las cesáreas se realizan sólo cuando hay indicación obstétrica preparto o si aparece durante éste, pero no existe la alternativa solicitada en este caso.
Los obstetras que se han visto enfrentados a casos similares intentan, por lo general, de argumentar a favor del parto vaginal cuando no hay indicación de cesárea. Si la paciente insiste, respetan sus deseos a menos que exista una contraindicación clara. En el sistema público la libertad de maniobra es menor, pero en casos puntuales se ha recurrido a interpretar laxamente las indicaciones de cesárea para poder incluir a la paciente en cuestión en el grupo de cesáreas electivas.
La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía.
Respecto del caso anteriormente expuesto, creo importante destacar, que debido a que la evidencia científica no es concluyente respecto al tema, no se puede negar la opción de una cesárea por petición materna siempre que esta decisión se tome por una madre bien informada y en plena capacidad de ejercer su autonomía, aunque siempre debiese sugerirse el parto normal como primera alternativa de no existir indicación de cesárea.
ResponderEliminarSin embargo, se debe considerar que en caso de que la madre manifieste su deseo de tener mas hijos existe riesgo aumentado de problemas placentarios, entre otros, con un segundo hijo, y con los embarazos subsecuentes, lo que debe ser informado a la madre.
Creo importante enfatizar también, que respecto a la evitación del dolor como argumento para una cesárea, no estoy de acuerdo, puesto que existen técnicas anestésicas capaces de mitigar el dolor sin necesidad de evitar el parto por vía vaginal.
Hola a todos!
ResponderEliminarestoy aqui, asi q ya estamos comunicados. Felicito a los 2 bloggeros por sus comentarios, especialmente a Javier por lo completo de su analisis. Efectivamente indicar una cesarea en este caso no parece enteramente maleficiente. Sin embargo, no hacerse cargo del estado emocional de esta paciente si lo es. En ese sentido discrepo un poco del juicio de Javier sobre su competencia. Tiendo a pensar que estaria un poco limitada su capacidad debido a sus sentimientos, aversiones y prejuicios respecto del parto vaginal. Recordemos que si pensamos intervenir a una mujer en quien no estaria indicado, y que en un futuro pudiese sufrir de las consecuencias, ella podria aducir que no se encontraba plenamente conciente. Recordemos ademas que ella esta decidiendo por otro paciente sin derecho a voz, que es el feto, y por el hijo de un padre que hasta el momento no ha salido a relucir en nuestra discusion. Por lo tanto, queda camino por hacer de parte del medico, si quiere hacer las cosas bien.
me gustaria escuchar al resto a ver que opinan!
Dra Titi y bienvenidos
Estimados/as:
ResponderEliminarEn referencia al comentario de la Dra., tampoco me queda muy claro en el caso si la paciente es realmente autónoma, debido a sus prejuicios. Así que opté por explicarle los riesgos y beneficios y respetar su decisión ya con esa información a su disposición.
Después le di otra vuelta y pensé que todos ejercemos nuestra autonomía a partir de los prejuicios que traemos, así que la postura de la paciente no me pareció tan mala y no seguí dándole vueltas.
A modo personal, recomendaría el parto vaginal. Me parece más lógico, y el hecho de que la evidencia no sea todo lo concluyente que uno quisiera me dice más respecto de la dificultad de investigar el tema que de la viabilidad de un proceso que ha superado largamente el test del tiempo.
Estimados
ResponderEliminarYo creo, concordando en gran parte con mis compañeros de grupo, que lo ideal siempre va a ser intentar el parto vaginal.
En Chile tenemos una de las tasas más altas del mundo en cesáreas, siendo estas en su gran mayoría de tipo electiva.
Si bien las indicaciones nacionales e internacionales nos dicen que una cesárea debe realizarse cuando existan las indicaciones para ello (distocias, alteraciones anatómicas del canal del parto, etc..), aun así se siguen haciendo un gran número de cesáreas probablemente innecesarias. Es por eso que el enfoque principal debiera ser, como se ha comentado, darle todas las herramientas a la paciente para que decida de manera autónoma, y esto quiere decir que debe estar en todas su facultades cognitivas y con el conocimiento necesario de las implicancias de cada procedimiento.
Como dijo Carlos, existe un excelente manejo del dolor en los partos vaginales, por lo que este no debiera ser el problema. Ahora, las complicaciones que pueden aparecer, deben ser cubiertas primero con una alianza terapéutica entre la madre y el médico, de que existirá una vigilancia exhaustiva frente a cualquier complicación. El médico debe producir una confianza suficiente a través de la empatía para con la madre, en conjunto con ponerle "todas las cartas sobre la mesa"
Hola a todos:
ResponderEliminarA mi juicio, en este caso en particular, concuerdo con la dra. La madre viene con una gran cantidad de prejuicios e ideas sobre el parto vaginal, que la hacen desconfiar de este. Por lo tanto es esencial educar y plantear concretamente los beneficios y riesgos de cada forma de parto, y acoger y validar emocionalmente las inquietudes y miedos que ella nos expresa. Junto con esto, se le debe explicar a la madre, que dada su profesión, van a llegar a ella solo los casos malos de la obstetricia (por causas de negligencia, impericia, etc), lo cual a mi parecer distorsiona la realidad de los riesgos que corre una mujer a través del parto vaginal. Es necesario darle una perspectiva realista de la situación.
En cuanto al manejo anestésico del parto, no creo que haya problema alguno, ya que eso en nuestro país esta reglamentado por ley, ofreciendo anestesia a toda paciente en trabajo de parto, independiente de su modalidad (vaginal o cesárea).
Otro punto importante es que, y se refiere a lo primero que dije, en toda atención de parto la madre debe firmar un consentimiento informado, dejando en evidencia así su autonomía y su pleno conocimiento del procedimiento. Como futuros médicos, no nos debemos preocupar solamente de que el consentimiento este firmado, sino que realmente sea un consentimiento informado; educando y acogiendo las dudas, inquietudes y miedos de la madre.
Saludos, Daniel.