Nuevos Comentarios a Caso Clínico N°4

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Caso Clínico N°5

Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.

En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una FIV y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser mas económico que las sucesivas inducciones de ovulación.

Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.

PREGUNTA N°1: Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada y señale cuáles son los puntos en los que aún no se tiene claridad. Trate de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente

Pareja infértil es definido como la pareja que no ha logrado embarazo después de un año de relaciones sexuales sin uso de métodos anticonceptivos. La infertilidad es un tema de pareja, por lo tanto su evaluación debe ser de ambos.

Dentro de las causas de infertilidad se deben diferenciar las que provienen de la mujer (factor femenino) y del hombre (factor masculino).

Dentro del factor femenino se dividen en factores: endocrino, gonadal, cervical, tuboperitoneal, y uterino.

En el factor masculino se puede identificar factores: testiculares, obstrucción de las vías seminales y trastornos de la eyaculación.

Los tratamientos son específicos para cada alteración, y se cuentan entre ellos tratamientos hormonales con inductores de ovulación, corrección quirúrgica de alteraciones anatómicas y reproducción asistida.

La reproducción asistida consiste en que utilizar mecanismos que permitan la implantación del cigoto en el endometrio obviando el acto coital. Entre ellas se encuentran:

• La inseminación artificial, en donde espermios capacitados son introducidos a la cavidad uterina.
• Fertilización in vitro, en donde se toman ovocitos del ovario a través de punciones guiadas por ecografía, se fertilizan en laboratorio con los espermios de la pareja o de donantes, para luego, introducirlos en el interior de la cavidad uterina.
• Introducción de gametos (espermios) a la tuba uterina
• Inyección intracitoplasmática de espermio (ICSI), en donde a un ovocito en metafase II se le inyecta el cuerpo de un espermio dentro de su citoplasma.

PREGUNTA N°2: Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones ¿Qué otras situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita técnicas de reproducción asistida (ART)?

Hoy en día entran en juego los bienes protegidos por el Derecho: a la vida, derechos de los hijos, filiación, sucesión, etc… y los nuevos Derechos reproductivos, en los que uno es libre de elegir la forma o el método que los padres quisieran usar para tenerlo.

Es así como, independiente de la problemática moral que implica la congelación de embriones, se debe lidiar con la legalidad y el derecho. Se ha hablado de los “Derechos humanos de 3ª generación”, donde se plantea el respeto por la vida que está por nacer, y la dignidad de la procreación, principalmente defendido por las doctrinas eclesiásticas, y luego los estamentos jurídicos plantean la protección hacia el embrión. Así se llega a considerar no sólo los derechos de la persona viva, sino además de las generaciones futuras que aun no nacen.
Es por esto que se ha generado un gran revuelo, el que puede significar para algunos grupos como fuera de lo común, o fuera de la naturaleza básica, condenando a los que las practican. Esto puede causar rupturas familiares, en caso de ser familias muy rígidas a los conceptos pasados, o muy fervientes en su práctica religiosa.

Por supuesto no podemos dejar de considerar las implicancias económicas, que en este caso deben hacer pensar que, independiente de si es una familia con muchos o pocos recursos, sigue siendo un método que no cumple con el principio de la Justicia, ya que no todos aquellos que deseen ejercer sus derechos reproductivos, podrán hacerlo.

Hoy cada vez se está haciendo más conocido el tema de los métodos de fertilización asistida, sin embargo la sociedad aun no lo asimila como algo natural, y aun existen divisiones que apoyan estas prácticas, y otras que las repudian. Esto genera un miedo e incertidumbre sobre la aceptación social que puedan tener esta pareja, y su nuevo hijo, haciéndolo parecer incluso como “alguien artificial”.

PREGUNTA N°3: ¿Cuál es su reflexión ética sobre estas técnicas?

En un tema tan fértil para el debate bioético es imposible obtener opiniones unívocas.

Hemos, como sociedad, establecido que el ser humano tiene el derecho de reproducirse usando los medios necesarios para ello. Desde este punto de vista, la reproducción asistida es beneficente y respeta la autonomía de los individuos que se someten a ella, ya que les permite alcanzar un bien que por una u otra razón se ven impedidos de obtener por medios naturales. Logra también, en cierto sentido, justicia para aquellos con problemas de fertilidad respecto del resto fértil.

Sin embargo, es insoslayable que hay múltiples espacios ambiguos en este tema. Pese a que existe la capacidad técnica de asistir la reproducción, su obtención no es igualitaria ya que depende muchas veces de medios económicos, lo que transforma un derecho humano en un bien privado. Esto pone en entredicho la justicia del método, pues mientras unos se ven limitados por su condición genética o accidental a no procrear, otros cuentan con herramientas para superar dichas dificultades.

La situación se vuelve aún más cuestionable cuando se considera a los embriones como sujetos de derecho. Al incorporar la perspectiva del que aún no nace y de las generaciones futuras, es controversial la práctica de impedir el desarrollo, y finalmente la vida, de muchos con el fin de garantizar el desarrollo de uno, siendo todos ellos iguales ética y jurídicamente.

La coyuntura actual permite realizar estos actos, en que se transan bienes potenciales (fertilidad) por males ambiguos (injusticia). Queda, entonces, informar adecuadamente a las parejas que soliciten fertilidad, para que puedan decidir conforme a sus valores si la opción de reproducción asistida es válida o no.

Caso desarrollado por: Daniel Ramos, Nicolás Reyes, Javier Ríos y Carlos Sáez

Caso Clínico N.° 3

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquía. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, T° 37,5°C.

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2° mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

PREGUNTA N°1

¿Cual es el (los) diagnóstico(s) más probable(s) de la paciente?

• Aborto incompleto
• Aborto espontáneo
• Aborto Séptico
• Aborto completo
• Aborto provocado
• Amenaza de aborto

Esta paciente ya no está cursando por una amenaza de aborto, ya que presenta dolor y la metrorragia, a los cuales se les asocia una alteración del cuello y la expulsión de restos ovulares, ambos indicadores de un aborto en curso. Tampoco presenta alteraciones hemodinámicas, o una fiebre marcada como para decir que esté en un aborto séptico. Por ello los diagnósticos probables son Aborto completo o incompleto, que debe ser estudiado con ecografía para confirmar o descartar la presencia de restos ovulares en el útero. Haciendo la diferencia si es espontáneo o provocado, es importante señalar que la paciente no presenta laceraciones en el canal vaginal o cuello, que indique algún tipo de manipulación, y que el antecedente de dismenorreas pudiera indicar algún problema orgánico en la niña. Ahora, dado el antecedente de ocultarle la información a sus padres, no hay que descartar por completo la posibilidad de haber incurrido a algún método de inducción de aborto, por lo que es importante seguir indagando al respecto. Por lo tanto, hasta el momento lo más probable es que sea un Aborto espontáneo, faltando confirmar si es completo o incompleto.

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

PREGUNTA N°2

¿Qué debe hacer el médico?
Se encuentra en una situación bastante complicada, en la que por “protocolo”, debiera hablar con los padres, dado que es una menor de edad que presenta un cuadro que es una Urgencia gineco-obstétrica, en la que la vida de la niña se encuentra potencialmente en peligro. Se debe realizar un examen inocuo para el organismo, pero que definirá de mejor manera el cuadro que ella presenta, y nos orientará en cuanto al tratamiento y pronóstico. Estamos frente a una niña que nos pone una traba en nuestro actuar, pero que debemos tomar en cuenta. A pesar de ser una traba, es importante tomarle el peso que implica para ella, y no desentenderse. Es perentorio lograr una alianza con la niña, dándole toda la información estrictamente necesaria para que entienda la gravedad de su cuadro y la importancia de contarle a sus padres, ofreciéndole apoyo en ese proceso.

¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?
Están en conflicto la No Maleficencia v/s Autonomía. La no maleficencia se nos presenta al ser tan necesario realizar un examen que nos confirme el diagnóstico para poder tratarla, y que el hecho de no hacerlo (tanto el examen como el tratamiento posterior) por ocultar información, nos pone en una situación de maleficencia para con la niña, ya que deberíamos realizar uno o varios procedimientos, y no los estamos haciendo. Por otro lado, es una niña que tiene todas las posibilidades de ser una con madurez suficiente como para tomar decisiones, y si su opción es mantener en resguardo la información, tiene la Autonomía para hacerlo, y no podemos atentar contra ella.

Como nuestro deber es resguardar la vida en toda circunstancia, debemos tender a que predomine la no maleficencia, pero no atentando contra la autonomía, sino que ella ejerciendo su autonomía, pueda entender la importancia del examen que le significará la diferencia entre la vida y la muerte.

PREGUNTA N°3

¿Cuáles diría ud. que son las obligaciones del médico para…?

Con los padres ¿Qué derechos tienen?
Los padres tienen derecho a saber lo que pasa con su hija, por lo que es una obligación del médico darles información necesaria.

Con la paciente ¿Qué derechos tiene?
La paciente tiene derecho a recibir un trato adecuado, un diagnóstico y tratamiento de su patología. Tiene el derecho a recibir esto al igual que una mayor de edad, sin discriminación. Tiene además el derecho a expresar su autonomía y que esta sea acogida.

Con la sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?
Un médico tiene el deber de evitar el aborto, y promover el cuidado de una gestación, independiente de su edad, o condición socioeconómica, para que no se produzca un aborto. Esto es importante porque se debe proteger la vida del que está por nacer, manifestándose así la dignidad humana.

Caso Clínico N.° 2

Control Prenatal

Una embarazada de 37 años, cursando un embarazo de 13 semanas es llevada al servicio de urgencia en el curso de la noche. Su marido la encuentra a la vuelta del trabajo, muy alterada, llorando porque en la ecografía que se le realizó en su control de embarazo, le dijeron que tenía un riesgo alto de tener un hijo con Síndrome de Down. La paciente no solicitó que le practicaran ningún examen especial durante la ecografía ni se le pidió su consentimiento para ser informada.

El consultorio al que asiste tiene un ecógrafo nuevo, con un grupo de médicos muy competentes y en constante perfeccionamiento en un centro de referencia de medicina materno-fetal universitario.

• ¿Sabe usted que es "riesgo de aneuploidía"?

El riesgo de aneuploidía corresponde a un cálculo realizado en base a variables ecográficas y bioquímicas para determinar una probabilidad de presentar aneuploidía el paciente a analizar.

• ¿Qué son los marcadores de aneuploidía?

Son hallazgos ecográficos que se asocian a la presencia de aneuploidías, y que en combinación con el "riesgo de aneuploidía" permiten disminuir la tasa de falsos positivos, además de efectuar un diagnóstico presuntivo precoz de aneuploidías sin necesidad de métodos invasivos. Sin embargo, el diagnóstico de certeza de aneuploidías sólo es posible por medio de métodos invasivos.

• ¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Sabe definir el número de falsos positivos en esta situación?

Según los parámetros analizables a las 13 semanas, esta paciente tiene un riesgo alto de que su hijo presente una aneuploidía, sin embargo, al considerar sólo marcadores de aneuploidía evaluables el primer trimestre del embarazo la tasa de falsos positivos llega hasta 5%.

• ¿Qué problemas médicos, legales, éticos, vivenciales, cree usted que se producen asociados al caso presentado?

Respecto del caso mencionado se suscitan variados problemas.

En primer lugar está la pregunta acerca del diagnóstico de aneuploidía. Al calcular el riesgo de aneuploidía no podemos hacer un diagnóstico de certeza, aún cuando el riesgo sea alto, puesto que representa una probabilidad y será necesario utilizar métodos invasivos, que conllevan un 1% de riesgo de pérdida reproductiva para certificar el diagnóstico.

Y es cuando certificamos el diagnóstico de aneuploidía que surge la interrogante acerca del curso de acción posterior, ya que el aborto en nuestro país es ilegal, además de ser éticamente reprochable.

Surge también la interrogante, acerca de si se justifica del todo arriesgar al feto utilizando métodos invasivos para certificar el diagnóstico, lo que pienso debe ser analizado caso a caso, acorde a las opciones terapéuticas y posibles beneficios que pudiese determinar en algún caso en particular el diagnóstico de certeza de una aneuploidía, versus una sospecha alta al momento del nacimiento.

Es importante también preguntarse sobre la respuesta emocional de la paciente respecto de la noticia. Para cualquier mujer embarazada, las expectativas respecto a su hijo son altas, y durante el desarrollo antenatal del apego se forma una imagen idealizada del hijo, que será contrastada con el hijo real al momento de conocerse finalmente. Tomando esto en consideración es importante analizar el impacto que un diagnóstico de este tipo, o su sola sospecha, pueden tener sobre la paciente y el daño que podemos causar en la relación de la diada madre-bebé, además del daño emocional en la madre.

• ¿Qué otros exámenes se pueden derivar de la presente situación clínica? ¿Qué riesgos tienen? ¿Qué le aconsejaría?

A partir de los datos conocidos, sería importante evaluarlos en relación a los marcadores que pudiesen observarse en la ecografía de segundo semestre, para tener una menor posibilidad de falsos positivos. Una vez evaluados estos parámetros y determinado el riesgo de aneuploidía, se podría plantear la opción de utilizar métodos invasivos, como la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriales, para tener un diagnóstico de certeza.

Una vez evaluada la paciente utilizando todos los métodos no invasivos disponibles, conversaría con ella acerca de la existencia de los métodos invasivos, explicando su riesgo, así como también explicaría que por medio de métodos no invasivos sólo se tiene un "riesgo" y no un diagnóstico seguro. Creo que la paciente, con el debido apoyo emocional e idealmente en compañía de su pareja, es quien debe tomar la decisión sobre la utilización de un método invasivo, conociendo cuáles son los posibles beneficios que justifiquen la utilización de los mismos.

• Comente o investigue por los siguientes conceptos:

• Yatrogenia verbal

Corresponde al daño realizado cuando se dice lo que no debe decirse, ya sea decir algo falso por ignorancia, decirlo cuando no es oportuno, decirlo sin la empatía necesaria, decirlo en un lenguaje incomprensible para el paciente o decirlo cuando no se cuenta con el tiempo necesario para permitir que el paciente comprenda lo que se le dice.

• Derecho a ser informado

Un paciente tiene derecho a recibir información respecto a su propia persona de parte del personal de salud, en concordancia con el principio de autonomía.

• Derecho a no saber

Un paciente tiene derecho a no recibir información respecto de su condición médica, puesto que el saber tiene implicancias emocionales que el paciente tiene derecho a evitar, en concordancia con los principios de autonomía y el personal de salud debe respetar esta decisión, evitando la iatrogenia verbal, acorde al principio de no maleficencia.

Carlos Sáez Muñoz

Caso Clínico N.° 4

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolaou.

La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, ésta le comunica que tiene una NIE 1 asociada a cervicopatía por HPV.

La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.

¿Tengo cáncer? Si no tengo ahora, ¿tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El Pap tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos? ¿Qué es lo que hay que hacer? ¿Cómo me sucedió esto?

1. ¿Cómo le informaría usted a la paciente de las preguntas anteriores?

La neoplasia intraepitelial 1 (NIE I) no es cáncer, sino que es una patología que altera la normal barrera del cuello uterino, el cual tiene probabilidad de llegar a un cáncer, siendo de esta manera una lesión premaligna. El NIE 1 en más de la mitad de los casos (70%) regresan y se mejoran de forma espontánea, quedando un porcentaje que persiste con la lesión en forma estable, y un porcentaje mínimo que progresa a NIE 2 y 3 y eventualmente a cáncer.

El PAP tiene falsos positivos y negativos. Se estima que tiene una sensibilidad de un 50-60% para el diagnóstico de atipias histológicas, pero su especificidad es de un 90-99%. Los falsos positivos son de un 16%, y los falsos negativos de un 20%. Esto se traduce en que el examen no va a detectar a todas las pacientes con alteraciones, pero si la detecta, es muy seguro que tenga una lesión.

Se debe tener un control seriado (clínico y con PAP) en forma periódica, para poder controlar la progresión natural de esta lesión. En forma general tiene buen pronóstico.

¿Cómo le informaría que adquirió un virus?

Le informaríamos la verdad de cómo adquirió el virus. Que es de transmisión por vía sexual. Esto debido a que los beneficios que obtenemos con la educación y la toma de conciencia son mayores a ocultar esta información.

¿Tiene usted la obligación de hacerlo? ¿En qué casos la tiene?

Es obligación para el médico informar la forma en que adquirió el virus, ya que en esta enfermedad en particular, la infección por este patógeno es uno de los principales factores de riesgo y etiologías que explican su cuadro. Por tal razón, nos permite educar a la paciente, y poder tomar todas las medidas correspondientes.

2. Una persona con ETS tiene más posibilidades de tener otra ETS. ¿Es esto una ETS?

Una persona con una ETS, tiene más riesgo de tener otra ETS dependiendo exclusivamente de sus factores de riesgo (promiscuidad, relaciones sexuales inseguras sin métodos de protección, etc.). En este caso se debe evaluar los antecedentes para poder sospechar en otras infecciones. Pero esta la salvedad, que este tipo de infección es altamente prevalente en la población general, por lo que dada su alta prevalencia no da para pensar en otras infecciones de transmisión sexual si es que no existen factores de riesgo.

3. La paciente quiere que le explique a su marido. ¿Qué le dice usted?

Primero es indispensable encontrar un lugar cómodo y resguardado. Se le debe explicar con naturalidad, sin caer en entonación de alarma o gravedad. Le explicamos que es una infección altamente prevalente en la población general, y que corresponde a una enfermedad de transmisión sexual que frecuentemente es de curso asintomático, y que puede generar las lesiones que tiene su pareja. Realizamos educación de la pareja. Creemos que no es importante explicar la posible forma de la transmisión puntual de la infección.

4. La paciente le comenta que, para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. ¿Existe alguna vacuna que las proteja?

Existe una vacuna que permite inmunizar en contra del virus papiloma humano. Es necesario indagar en las edades de las hijas, porque para que se eficaz, se ha demostrado que se debe aplicar antes del inicio de la vida sexual. De todas formas, es eficaz una vez comenzada la vida sexual, pero depende exclusivamente del azar de no haber tenido una relación en donde se haya adquirido el virus. Le aconsejaríamos que vacunara a sus hijas, ya que se ha demostrado una eficacia de un 70 al 95% de protección en contra de las cepas más prevalentes que generan el cáncer cervicouterino. Además es importante educar acerca de las conductas sexuales seguras y saludables.

Caso Clínico N.° 1

Paciente de 28 años, de profesión abogado, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolución fisiológica de 36 semanas.

Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que “había una conversación pendiente” sobre la vía de parto.

En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto normal, ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.

Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que, de no acceder a operarla, ella se cambiará de médico.

1. ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
   El parto vaginal, efectivamente, puede tener múltiples complicaciones, que son distintas a las presentadas por la cesárea.
   En el parto natural existe para la madre el riesgo de trauma perineal, hemorragia del canal de parto, incontinencia urinaria, incontinencia fecal o constipación. Puede requerir una episiotomía, con riesgo de lesión del esfínter anal. Un manejo inadecuado de la placenta puede causar inversión uterina. El feto, por su parte, puede sufrir injuria craneofacial e intracraneal.
   En el parto vaginal instrumentalizado estos riesgos son más numerosos. Con el uso de fórceps aumenta la probabilidad y gravedad de laceración vaginal, produce mayor disconfort postparto y puede lesionar el nervio facial del neonato. Con el uso de ventosas, aparecen el cefalohematoma, la hemorragia retiniana, y las hemorragias subaracnoidea y subgaleal.
   
   
2. ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea vs. un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
   La cesárea tampoco es un procedimiento exento de riesgos. El paso por el canal de parto ayuda a la maduración pulmonar y a la eliminación de secreciones de la vía aérea del feto, efectos que se pierden en la cesárea. También aumenta el riesgo de laceración uterina, injuria vesical y ureteral, injuria del tracto gastrointestinal, atonía uterina, endomiometritis, tromboembolismo amniótico y aéreo, tromboflebitis pélvica séptica e infección de la herida operatoria.
   Una mujer sometida a cesárea presenta algunos riesgos agregados en sus próximos partos, como placenta previa, placenta acreta y probabilidad de laceración uterina. Es más; en el evento de un parto vaginal después de una cesárea aumentan los riesgos de rotura uterina, endometritis y muerte materna, y aumenta el requerimiento de transfusión sanguínea. Por estos motivos, no es recomendable la cesárea en mujeres que desean tener más hijos.
   
   
3. ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?
   Lo hay. La paciente desea ser sometida a cesárea pese a no tener indicación obstétrica para ello, lo cual añade un elemento a considerar para el médico cuando deba explicar las alternativas a la paciente.
   En términos simples, la paciente desea cambiar un procedimiento por otro para el cual no tiene indicación, debido al temor que el primero le produce. La decisión, entonces, está siendo tomada sin la información adecuada sobre riesgos y beneficios de cada opción, que el obstetra debe proporcionar.
   Después está lo que el médico piensa indicado en este según su criterio, experiencia y la evidencia disponible. Pese a que la cesárea sin indicación obstétrica puede hacerse y, de hecho, se hace, es posible evaluar la situación desde un punto de vista basado en principios.
   Autonomía. Estamos frente a una paciente competente, en plena posesión de sus facultades mentales, y ahora informada, quien libremente manifiesta su preferencia por la cesárea. De esta manera, aceptar o rechazar su solicitud implica respetar o no su autonomía.
   No maleficencia. Si no se realiza la cesárea, se hace un mal a la paciente en el sentido de hacerle sentir un dolor que no quiere padecer, más la posibilidad de requerir igualmente la cesárea, pero como procedimiento de urgencia en un parto inicialmente vaginal, pero que se complicó.
   Si, por el contrario, se realiza, la posibilidad de causar un mal es más ambigua. La evidencia disponible sugiere que la cesárea tiene más complicaciones que el parto vaginal tanto para la madre como para el feto, pero persisten datos contradictorios. Esto impide una postura unívoca frente a este tema.
   Beneficencia. Realizar la cesárea causa un bien a la madre, pues se adecua a sus deseos. No realizarla atendiendo a un bien como fin es menos claro porque es difícil asegurar que efectivamente se cause un bien si no se realiza, por los mismos argumentos expuestos en el punto anterior.
   Justicia. El procedimiento en cuestión no está disponible para todos los pacientes. En el sistema público de salud, las cesáreas se realizan sólo cuando hay indicación obstétrica preparto o si aparece durante éste, pero no existe la alternativa solicitada en este caso.
   
   Los obstetras que se han visto enfrentados a casos similares intentan, por lo general, de argumentar a favor del parto vaginal cuando no hay indicación de cesárea. Si la paciente insiste, respetan sus deseos a menos que exista una contraindicación clara. En el sistema público la libertad de maniobra es menor, pero en casos puntuales se ha recurrido a interpretar laxamente las indicaciones de cesárea para poder incluir a la paciente en cuestión en el grupo de cesáreas electivas.

La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía.