Caso Clínico N.° 4

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolaou.

La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, ésta le comunica que tiene una NIE 1 asociada a cervicopatía por HPV.

La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.

¿Tengo cáncer? Si no tengo ahora, ¿tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El Pap tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos? ¿Qué es lo que hay que hacer? ¿Cómo me sucedió esto?

1. ¿Cómo le informaría usted a la paciente de las preguntas anteriores?

La neoplasia intraepitelial 1 (NIE I) no es cáncer, sino que es una patología que altera la normal barrera del cuello uterino, el cual tiene probabilidad de llegar a un cáncer, siendo de esta manera una lesión premaligna. El NIE 1 en más de la mitad de los casos (70%) regresan y se mejoran de forma espontánea, quedando un porcentaje que persiste con la lesión en forma estable, y un porcentaje mínimo que progresa a NIE 2 y 3 y eventualmente a cáncer.

El PAP tiene falsos positivos y negativos. Se estima que tiene una sensibilidad de un 50-60% para el diagnóstico de atipias histológicas, pero su especificidad es de un 90-99%. Los falsos positivos son de un 16%, y los falsos negativos de un 20%. Esto se traduce en que el examen no va a detectar a todas las pacientes con alteraciones, pero si la detecta, es muy seguro que tenga una lesión.

Se debe tener un control seriado (clínico y con PAP) en forma periódica, para poder controlar la progresión natural de esta lesión. En forma general tiene buen pronóstico.

¿Cómo le informaría que adquirió un virus?

Le informaríamos la verdad de cómo adquirió el virus. Que es de transmisión por vía sexual. Esto debido a que los beneficios que obtenemos con la educación y la toma de conciencia son mayores a ocultar esta información.

¿Tiene usted la obligación de hacerlo? ¿En qué casos la tiene?

Es obligación para el médico informar la forma en que adquirió el virus, ya que en esta enfermedad en particular, la infección por este patógeno es uno de los principales factores de riesgo y etiologías que explican su cuadro. Por tal razón, nos permite educar a la paciente, y poder tomar todas las medidas correspondientes.

2. Una persona con ETS tiene más posibilidades de tener otra ETS. ¿Es esto una ETS?

Una persona con una ETS, tiene más riesgo de tener otra ETS dependiendo exclusivamente de sus factores de riesgo (promiscuidad, relaciones sexuales inseguras sin métodos de protección, etc.). En este caso se debe evaluar los antecedentes para poder sospechar en otras infecciones. Pero esta la salvedad, que este tipo de infección es altamente prevalente en la población general, por lo que dada su alta prevalencia no da para pensar en otras infecciones de transmisión sexual si es que no existen factores de riesgo.

3. La paciente quiere que le explique a su marido. ¿Qué le dice usted?

Primero es indispensable encontrar un lugar cómodo y resguardado. Se le debe explicar con naturalidad, sin caer en entonación de alarma o gravedad. Le explicamos que es una infección altamente prevalente en la población general, y que corresponde a una enfermedad de transmisión sexual que frecuentemente es de curso asintomático, y que puede generar las lesiones que tiene su pareja. Realizamos educación de la pareja. Creemos que no es importante explicar la posible forma de la transmisión puntual de la infección.

4. La paciente le comenta que, para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. ¿Existe alguna vacuna que las proteja?

Existe una vacuna que permite inmunizar en contra del virus papiloma humano. Es necesario indagar en las edades de las hijas, porque para que se eficaz, se ha demostrado que se debe aplicar antes del inicio de la vida sexual. De todas formas, es eficaz una vez comenzada la vida sexual, pero depende exclusivamente del azar de no haber tenido una relación en donde se haya adquirido el virus. Le aconsejaríamos que vacunara a sus hijas, ya que se ha demostrado una eficacia de un 70 al 95% de protección en contra de las cepas más prevalentes que generan el cáncer cervicouterino. Además es importante educar acerca de las conductas sexuales seguras y saludables.

Caso Clínico N.° 1

Paciente de 28 años, de profesión abogado, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolución fisiológica de 36 semanas.

Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que “había una conversación pendiente” sobre la vía de parto.

En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto normal, ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.

Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que, de no acceder a operarla, ella se cambiará de médico.

1. ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
   El parto vaginal, efectivamente, puede tener múltiples complicaciones, que son distintas a las presentadas por la cesárea.
   En el parto natural existe para la madre el riesgo de trauma perineal, hemorragia del canal de parto, incontinencia urinaria, incontinencia fecal o constipación. Puede requerir una episiotomía, con riesgo de lesión del esfínter anal. Un manejo inadecuado de la placenta puede causar inversión uterina. El feto, por su parte, puede sufrir injuria craneofacial e intracraneal.
   En el parto vaginal instrumentalizado estos riesgos son más numerosos. Con el uso de fórceps aumenta la probabilidad y gravedad de laceración vaginal, produce mayor disconfort postparto y puede lesionar el nervio facial del neonato. Con el uso de ventosas, aparecen el cefalohematoma, la hemorragia retiniana, y las hemorragias subaracnoidea y subgaleal.
   
   
2. ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea vs. un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
   La cesárea tampoco es un procedimiento exento de riesgos. El paso por el canal de parto ayuda a la maduración pulmonar y a la eliminación de secreciones de la vía aérea del feto, efectos que se pierden en la cesárea. También aumenta el riesgo de laceración uterina, injuria vesical y ureteral, injuria del tracto gastrointestinal, atonía uterina, endomiometritis, tromboembolismo amniótico y aéreo, tromboflebitis pélvica séptica e infección de la herida operatoria.
   Una mujer sometida a cesárea presenta algunos riesgos agregados en sus próximos partos, como placenta previa, placenta acreta y probabilidad de laceración uterina. Es más; en el evento de un parto vaginal después de una cesárea aumentan los riesgos de rotura uterina, endometritis y muerte materna, y aumenta el requerimiento de transfusión sanguínea. Por estos motivos, no es recomendable la cesárea en mujeres que desean tener más hijos.
   
   
3. ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?
   Lo hay. La paciente desea ser sometida a cesárea pese a no tener indicación obstétrica para ello, lo cual añade un elemento a considerar para el médico cuando deba explicar las alternativas a la paciente.
   En términos simples, la paciente desea cambiar un procedimiento por otro para el cual no tiene indicación, debido al temor que el primero le produce. La decisión, entonces, está siendo tomada sin la información adecuada sobre riesgos y beneficios de cada opción, que el obstetra debe proporcionar.
   Después está lo que el médico piensa indicado en este según su criterio, experiencia y la evidencia disponible. Pese a que la cesárea sin indicación obstétrica puede hacerse y, de hecho, se hace, es posible evaluar la situación desde un punto de vista basado en principios.
   Autonomía. Estamos frente a una paciente competente, en plena posesión de sus facultades mentales, y ahora informada, quien libremente manifiesta su preferencia por la cesárea. De esta manera, aceptar o rechazar su solicitud implica respetar o no su autonomía.
   No maleficencia. Si no se realiza la cesárea, se hace un mal a la paciente en el sentido de hacerle sentir un dolor que no quiere padecer, más la posibilidad de requerir igualmente la cesárea, pero como procedimiento de urgencia en un parto inicialmente vaginal, pero que se complicó.
   Si, por el contrario, se realiza, la posibilidad de causar un mal es más ambigua. La evidencia disponible sugiere que la cesárea tiene más complicaciones que el parto vaginal tanto para la madre como para el feto, pero persisten datos contradictorios. Esto impide una postura unívoca frente a este tema.
   Beneficencia. Realizar la cesárea causa un bien a la madre, pues se adecua a sus deseos. No realizarla atendiendo a un bien como fin es menos claro porque es difícil asegurar que efectivamente se cause un bien si no se realiza, por los mismos argumentos expuestos en el punto anterior.
   Justicia. El procedimiento en cuestión no está disponible para todos los pacientes. En el sistema público de salud, las cesáreas se realizan sólo cuando hay indicación obstétrica preparto o si aparece durante éste, pero no existe la alternativa solicitada en este caso.
   
   Los obstetras que se han visto enfrentados a casos similares intentan, por lo general, de argumentar a favor del parto vaginal cuando no hay indicación de cesárea. Si la paciente insiste, respetan sus deseos a menos que exista una contraindicación clara. En el sistema público la libertad de maniobra es menor, pero en casos puntuales se ha recurrido a interpretar laxamente las indicaciones de cesárea para poder incluir a la paciente en cuestión en el grupo de cesáreas electivas.

La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía.